Riabilitazione
Il Ginocchio
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NELL'ARTROSI
Il trattamento riabilitativo nella gonartrosi mira al ripristino di una sufficiente funzionalità articolare ed al controllo del dolore che solitamente il paziente riporta. In virtù della natura cronico degenerativa della patologia, una diagnosi precoce affiancata ad un programma fisioterapia precoce è fondamentale per prevenire, o quantomeno rallentare, il progredire della malattia.
Il trattamento si compone di 5 obiettivi fondamentali:
- Riduzione del dolore. Il fisioterapista provvederà, mediante esercizi di streatching, a favorire il ripristino della corretta elasticità muscolare, alterata dalla contrazione antalgica dei tessuti periarticolari, favorendo così la diminuzione del dolore. Qualora lo ritenga necessario, potrà eseguire applicazioni di taping elastico neuromuscolare col fine favorire ulteriormente il rilascimento dei tessuti e per accelerare il processo di decongestionamento articolare. Anche le terapie fisiche possono aiutare nel contenimento del dolore.
- Ripristino del range of motion (ROM) articolare. Mediante esercizi attivi e passivi, il fisioterapista andrà a ripristinare, per quanto possibile, la fisiologica escursione articolare con lo scopo di conservare il corretto asse di carico biomeccanico durante la deambulazione, prevenendo così una ulteriore usura della cartilagine articolare, e favorendo inoltre, mediante il movimento, la produzione di adeguate quantità di liquido sinoviale, necessario per la lubrificazione e per il nutrimento della cartilagine
- Ripristino della forza muscolare. Mediante esercizi di rinforzo muscolare attivi, sarà possibile assicurare una maggiore stabilità articolare, garantendo in questo modo una limitata usura cartilaginea. Lo specifico motorio del paziente, una volta valutato, porterà il fisioterapista a lavorare un maniera differenziata sui vari distretti muscolari, al fine di rigenerare un corretto equilibri fra agonisti ed antagonisti.
- Esercizi propriocettivi. Mediante specifici lavori in condizioni di instabilità, sarà possibile migliorare il reclutamento muscolare permettendo così al paziente di adattarsi, durante la vita di tutti i giorni, al dinamismo richiesto (ed esempio mentre si cammina su una superficie irregolare) in maniera ottimale.
- Educazione del paziente sulla gestione della postura e delle attività quotidiane. Fondamentale sarà che il fisioterapista insegni al paziente a conoscere la propria patologia, imparando a gestire le proprie attività fisiche in maniera che queste non diventino uno stress per l'articolazione ma anzi possano portare sollievo e beneficio. Anche la postura del paziente nei vari momenti della giornata dovrà essere attentamente valutata e qualora necessario corretta.
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Il trattamento conservativo della sindrome femoro-rotulea sfrutta un lavoro di potenziamento ed allungamento muscolare specifico per correggere l'asse di scorrimento rotuleo nella troclea femorale. È composto da tre fasi distinte di lavoro:
I Fase: Trattamento della sintomatologia dolorosa
In questa fase il paziente trae beneficio dall'applicazione di impacchi freddi durante la fase dolorosa acuta (20-30 minuti per più volte al giorno), successivamente esercizi di streatching passivo ed un ciclo di trattamento miofasciale riducono la pressione esercitata dalla rotula sulla troclea alleviando la sintomatologia dolorosa. Anche l'applicazione del taping elastico kinesiologico può favorire il processo di decompressione articolare. Una volta ottenuto una corretta distensione dei tessuti, si può procedere a rinforzare in maniera specifica il muscolo vasto mediale, in particolare la porzione obliqua più distale, con la finalità di aiutare il legamento femoro-rotuleo nel mantenimento della rotula. A tale scopo il paziente potrà eseguire con carico limitato esercizi di flesso estensione del ginocchio (in particolare gli ultimi 10-15°) con elastici, pesi, palloni stretti fra le ginocchia, esercizi di mezzo squat e di discesa dalle scale. In questa fase l'utilizzo di tutori per il centraggio rotuleo o l'applicazione di bendaggi funzionali correttivi mediante taping rigido possono aiutare a mantenere i benefici ottenuti.
II Fase: Recupero funzionale
Una volta ottenuto un buon tono muscolare a livello del vasto mediale ed una buona correzione del movimento femoro-rotuleo negli esercizi precedentemente descritti, il paziente potrà iniziare ad eseguire i medesimi esercizi con carico articolare completo ed in condizioni di instabilità mediante l'uso di tavolette propriocettive, swiss-ball, pedane stabilometriche, esercizi monopodalici su terreno piano od inclinato, lavoro eccentrico e di squat completo. In questa fase, un bendaggio funzionale correttivo con taping elastico può aiutare il mantenimento del corretto asse di lavoro. La ricomparsa di dolere funge sempre da guida per il paziente e per il terapista, il quale modulerà il carico di lavoro in maniera individualizzata.
III Fase: Mantenimento dei benefici
Nell'ultima fase il paziente riprende tutte le attività della vita quotidiana, compreso il ritorno all'attività sportiva. Il principio della progressività deve sempre essere rispettato per prevenire ricadute. Importante è anche istruire il paziente su quali siano i movimenti che possano provocare ricadute, come ad esempio pedalare a sella bassa, alzarsi da sedute troppo basse (flessione al ginocchio superiore ai 90°).
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NELLA MENISCOPATIA
La riabilitazione delle meniscopatie è strettamente dipendente dal tipo di intervento che è stato eseguito, pertanto sarà necessaria una stretta collaborazione fra l'ortopedico ed il fisioterapista. Sarà inoltre necessario avere un feedback continuo e costante con il paziente per valutare il decorso post-operatorio prima, durante e dopo la seduta riabilitativa con la finalità di individualizzare il più possibile il trattamento.
Nelle suture meniscali:
Nel caso delle suture meniscali, data l'estrema delicatezza post-operatoria dei tessuti suturati, sarà necessario procedere con estrema cautela ed attenersi scrupolosamente alle indicazioni dell'ortopedico. Solitamente il carico viene concesso ad un mese dall'intervento.
Il programma riabilitativo sarà pertanto suddiviso in due fasi:
I Fase: stabilità dell'esercizio. In questa fase il paziente lavora su più fronti ma in assenza di carico articolare, sia questo diretto od indiretto. Gli obbiettivi da raggiungere in questa prima fase sono 4:
- Riduzione del dolore, raggiungibile mediante impacchi di ghiaccio da applicare più volte al giorno, specialmente nei primi giorni post-operatori.
- Contenimento dell'edema, raggiungibile mediante bendaggi compressivi, mantenimento dell'arto in posizione declive, utilizzo di taping elastico applicato in modalità de compressiva e/o drenante (solo dopo la completa guarigione della ferita).
- Mantenimento della funzionalità musolare, mediante esercizi isometrici che non vadano a stressare i tessuti suturati con scivolamenti, ed articolare, evitando di raggiungere i gradi più estremi di flessione per evitare di provocare eccessiva mobilizzazione dei menischi.
- Allenamento al corretto schema motorio di deambulazione in modalità protetta, mantenendo pertanto in completo scarico l'articolazione (deambulazione con canadesi e/o con parallele in acqua alla guarigione della ferita).
II Fase: stabilità del carico articolare. Solo dopo indicazione ortopedica, abbandonate progressivamente le stampelle, sarà possibile lavorare con l'articolazione in carico. Anche in questa fase sarà necessario raggiungere 4 obiettivi:
- Recupero articolare completo, compresi gli ultimi gradi di flessione inizialmente evitati.
- Recupero della funzionalità muscolare seguendo un criterio di progressione che preveda l'inserimento di esercizi in catena cinetica aperta solo dopo aver acquisito il controllo degli esercizi in catena cinetica chiusa.
- Progressiva ripresa delle normali attività quotidiane fino alla ripresa dell'attività lavorativa.
- Progressiva ripresa dell'attività fisica fino alla ripresa delle attività sportive agonistiche.
Nelle meniscectomie:
Nel caso di meniscectomie, il percorso riabilitativo è più rapido in quanto il paziente potrà iniziare a caricare l'articolazione già dalla seconda settimana, salvo diverse indicazioni. Anche in caso di meniscectomie sarà fondamentale il dialogo fra ortopedico e fisioterapista in modo tale che il programma riabilitativo possa essere realizzato in maniera specifica in base all'entità ed alla localizzazione dell'asportazione di tessuto meniscale effettuata.
Anche nella riabilitazione post meniscectomia è necessario procedere in maniera progressiva seguendo 4 momenti principali:
- Riduzione del dolore e dell'edema post-operatorio mediante l'utilizzo di impacchi di ghiaccio, mobilizzazione passiva, mantenimento in elevazione dell'arto e riposo.
- Mantenimento della completa articolarità, specialmente per quanto riguarda l'estensione che dovrà assolutamente essere completa, pena l'impossibilità di mantenere un corretto schema del passo.
- Ripristino della forza muscolare, della capacità di reclutamento delle unità motorie con il corretto timing neuromuscolare e prevenzione di eventuali contratture antalgiche mediante terapia manuale miofasciale e streatching.
- Progressiva ripresa delle attività quotidiane fino al recupero del gesto sportivo.
In virtù dell'aumentato carico articolare a seguito dell'intervento, specie in caso di resezioni importanti, può essere utile un lavoro di tipo educazionale-preventivo volto ad evitare la possibile insorgenza di processi degenerativi alla cartilagine articolare.
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NELLA TENDINITE ROTULEA
L'obbiettivo della riabilitazione nella tendinite rotulea è quello di guidare, laddove l'entità della degenerazione tendinea non sia troppo importante, il naturale processo di guarigione e rigenerazione del tendine mediante una corretta alternanza di stimoli meccanici e riposo. Un tendine infiammato si presenta dolente, con ridotta resistenza al tensionamento, ricco di aderenze fra le fibre che lo compongono e scarsamente lubrificato all'interno della sua guaina, provocando così attrito ed ulteriore infiammazione.
Il programma riabilitativo dovrà perciò seguire un rigoroso criterio di progressione per garantire una corretta e rapida guarigione proporzionata ai tempi di evoluzione del tessuto infiammato, in particolare:
I Fase: Risposta infiammatoria (1° settimana)
Durante questa fase il tessuto tendineo va protetto in quanto estremamente sensibile a simoli e forze in distrazione. Si presenta gonfio, caldo, dolente ed associato ad impotenza funzionale. Sarà perciò necessario limitare gli stimoli tensivi su di esso, oltre che applicare impacchi di ghiacchio ed eventualmente bendaggio compressivo per limitare la formazione di essudato infiammatorio. All'occorrenza anche il posizionamento in elevazione dell'arto può favorire l'allontanamento del liquido infiammatorio in eccesso. Il muscolo quadricipite si presenterà in atteggiamento di contrattura antalgica, perciò un lavoro di streatching e manipolazione mio fasciale volta al rilasciamento, nonché applicazioni di calore sul ventre muscolare favoriranno il recupero della corretta elasticità muscolare andando così a ridurre la tensione sul tendine.
II Fase: Fibroproliferazione rigenerativa (2° e 3° settimana)
In questa fase ha inizio il vero e proprio processo rigenerativo del tendine con l'apposizione di nuove fibre collagene e di nuovi capillari. La progressiva messa in tensione del tendine, a questo punto, favorisce la produzione di collagene ed il corretto orientamento delle nuove fibre, assicurando così la rigenerazione di un tendine con caratteristiche di resistenza soddisfacenti. Gli esercizi assegnati al paziente dovranno pertanto essere strutturati in maniera specifica:
- Esercizi isometrici, ideali per mettere in tensione il tendine in maniera non traumatica ed evitare ricadute;
- Esercizi concentrici, necessari per il ripristino della normale funzionalità muscolare;
- Esercizi auxotonici (con resistenze elastiche), in grado di stimolare una messa in tensione crescente lungo il ROM articolare;
- Esercizi isocinetici (a velocità angolare costante) in grado cioè di stimolare la massima tensione tendinea lungo tutto l'arco di movimento.
La progressione verso esercizi più complessi avverrà solo dopo aver correttamente recuperato la funzionalità in quelli più semplici.
III Fase: Rimodellamento (4° Settimana, fino a completa guarigione)
Nell'ultima fase del percorso riabilitativo il paziente prosegue gli esercizi precedenti incrementandone la difficoltà, affiancando sedute di streatching in tutte le sue forme (passivo, balistico, PNF,..) e sedute di lavoro eccentrico (contrazione in allungamento) come ultimo step. In questo modo sarà possibile donare al tendine la necessaria elasticità per riprendere le normali attività quotidiane, nonché sportive.
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Il trattamento riabilitativo nelle lesioni al legamento crociato anteriore deve tenere conto del fatto che il neo legamento è costituito da un tendine, e che il processo di legamentizzazione richiede circa un anno, pertanto una fisioterapia troppo aggressiva potrebbe comportare una perdita di tensione dell'impianto. In particolare andranno evitati tutti i movimenti che possano indurre uno scivolamento anteriore di tibia rispetto al femore (es. leg extension). Si dovrà inoltre tenere in considerazioni eventuali lesioni associate quali meniscectomie o lesioni di L.C.P.
I° Fase: 1° settimana
-Riduzione del dolore e del gonfiore mediante impacchi di ghiaccio ed elevazione dell'arto;
-Completa estensione del ginocchio mediante mobilizzazione rotulea (specie in senso craniale), posture in estensione con pesi, contrazioni isometriche di quadricipite, esercizi Straight Leg Raise, streatching degli ischio-crurali;
-graduale e progressivo recupero della flessione fino ai 90°.
II° Fase: 2°-4° settimana
-mantenimento dell'estensione e progressivo recupero della flessione fino ai 110° con lavori passivi ed attivi assistiti;
-progressiva ripresa muscolare con esercizi isometrici ed isotonici (triplice flessione su piano scorrevole), contrazioni con elastici in stile leg-press (solo in catena cinetica chiusa e con resistenza leggera);
-progressivo abbandono degli ausili durante la deambulazione (secondo indicazioni dell'ortopedico).
III° Fase: 2° mese
-Recupero della completa articolarità;
-esercizi di rinforzo muscolare, quali minisquat a 30°, cyclette a sella alta, esercizi di sit-up con seduta alta, leg pres con carico basso, rinforzo ischiocrurali;
-esercizi propriocettivi semplici quali spostamenti di carico, sollevamenti sulle punte, esercizi in carico monopodalico o bi podalico su superficie instabile.
IV° Fase: 3° Mese
-Ricondizionamento muscolare con allenamento specifico per forza, resistenza e controllo quali squat fino a 90°, affondi frontali e laterali, cammino su treadmill inclinato, step-up e sit-up da seduta normale, se possibile inizio della corsa in acqua (idrokinesiterapia).
V° Fase: 4° mese
-Ripresa del gesto sportivo semplice ed esercizi di rinforzo sempre più complessi, quali leg extension e leg curl (quest'ultima anche in eccentrico), ripresa della corsa in linea su terreno compatto.
VI° Fase: 5° mese
-ripresa progressiva del gesto sportivo mediante corsa con lievi e progressivi cambi di direzione, di ritmo e progressivo inserimento di salti ed esercizi pliometrici.
Esempio pratico di Protocollo Riabilitativo Generico:
Fase 1: settimane 0-2
Obiettivi:
- Proteggere la fissazione dell'impianto.
- Ridurre al minimo l'immobilizzazione.
- Controllare l'infiammazione.
- Ottenere la completa estensione e circa 90° di flessione.
- Istruire il paziente.
Esercizi terapeutici
- Scivolamenti del tallone e contro il muro.
- Rinforzo del quadricipite e degli ischio crurali.
- Mobilizzazione della rotula.
- Stretching in scarico del tricipite della sura e degli ischiocrurali.
- Flessioni assistite con pesi in posizione seduta.
- Estensione con pesi in posizione prona.
- Flessioni dell'anca a ginocchio esteso (SLR).
Fase 2: settimane 2-4
Criteri per passare alla fase 2
- Buona forza del quadricipite, SLR evitando la flessione del Ginocchio.
- Circa 90° di flessione del ginocchio ed estensione completa.
- Nessun segno di infiammazione.
Obiettivi
- Ripristinare la deambulazione normale.
- Raggiungere una completa articolarità.
- Proteggere la fissazione dell'innesto.
- Incrementare la forza, la resistenza e la propriocezione per preparare ad attività funzionali.
Esercizi terapeutici
- Mini-squat di 0-30°.
- Cyclette a sella alta.
- Esercizi di estensione in catena cinetica chiusa (leg press di 0-30°).
- Alzarsi sulle punte dei piedi.
- Continuare con lo stretching degli ischiocrurali e iniziare lo stretching del tricipite della sura in carico.
- Continuare l'estensione da posizione prona aggiungendo pesi progressivamente maggiori alle caviglie, fino a quando non si raggiunge la completa estensione.
Fase 3: 6 settimane-4 mesi
Criteri per passare alla fase 3
- Deambulazione normale.
- Completa articolarità.
- Forza e propriocezione sufficienti per iniziare le attivitàfunzionali.
Esercizi terapeutici
- Esercizi di rinforzo in catena cinetica chiusa più complessi (squat monopodalico, esercizi di legpress da 0° a 60°).
- Stepper ellittico.
Fase 4: 4 mesi
Criteri per passare alla fase 4
- Indicazione del medico per iniziare esercizi in catena cinetica chiusa complessi ed in catena cinetica aperta.
Esercizi terapeutici
- Continuare e progredire con i programmi di mobilizzazione e stretching.
Fase 5: ritorno all'attività sportiva
Criteri per passare alla fase 5
- Tutti i presupposti per il ritorno all'attività sportiva.
- Indicazione del medico per il ritorno alla completa attività.
Esercizi terapeutici
- Ritorno graduale all'attività sportiva.
- Continuare con i programmi di rinforzo e resistenza.
- Progredire con esercizi gesto-specifici.